La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica en la que la alimentación constituye uno de los pilares fundamentales del tratamiento. Su diagnóstico, especialmente cuando ocurre durante la adolescencia o el inicio de la edad adulta, conlleva un importante impacto psicológico. Este impacto se relaciona con la percepción de pérdida de autonomía, la necesidad de adherirse a pautas terapéuticas estrictas y las repercusiones sobre la autoestima. En este contexto, se ha observado un aumento en la incidencia de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en personas con DM1.
Los TCA engloban un grupo de trastornos caracterizados por conductas alimentarias alteradas y persistentes, asociadas a una preocupación excesiva por el peso, la imagen corporal o la ingesta, que afectan significativamente a la salud física y psicológica. En el caso de la DM1, la etiología de estos trastornos es multifactorial, incluyendo factores genéticos, culturales y ambientales. La presión sociocultural hacia la delgadez, junto con la exposición constante a ideales corporales poco realistas, contribuye a la insatisfacción con la imagen corporal. A su vez, el contexto de abundancia alimentaria en las sociedades desarrolladas favorece la aparición de ciclos de dietas restrictivas que suelen fracasar, generando frustración y afectación emocional.
El propio tratamiento de la DM1 introduce factores de riesgo específicos para el desarrollo de TCA. Tras el inicio de la insulinoterapia, es habitual observar una recuperación rápida del peso corporal, lo que puede inducir, en algunos pacientes, a la omisión voluntaria de insulina con el objetivo de perder peso mediante la eliminación de glucosa por la orina. Asimismo, el miedo a las hipoglucemias puede llevar a patrones alimentarios desadaptativos, como el aumento de la ingesta de hidratos de carbono o episodios de sobreingesta. El control continuo de la alimentación, necesario para mantener un adecuado control glucémico, puede derivar en conductas obsesivas que favorecen el desarrollo de estos trastornos.
La coexistencia de TCA y DM1 se asocia con un deterioro del control metabólico y un aumento del riesgo de complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares. Además, se observan alteraciones en la identidad personal, percepciones negativas de la enfermedad y dificultades en la dinámica familiar, lo que complica aún más el manejo clínico. A pesar de su relevancia, el diagnóstico de los TCA en pacientes con DM1 resulta complejo, debido tanto a la tendencia de los pacientes a ocultar los síntomas como a la falta de formación específica entre los profesionales sanitarios.
LA COEXISTENCIA DE TCA Y DM1 SE ASOCIA CON UN DETERIORO DEL CONTROL METABÓLICO Y UN AUMENTO DEL RIESGO DE COMPLICACIONES TANTO MICROVASCULARES COMO MACROVASCULARES. ADEMÁS, SE OBSERVAN ALTERACIONES EN LA IDENTIDAD PERSONAL, PERCEPCIONES NEGATIVAS DE LA ENFERMEDAD Y DIFICULTADES EN LA DINÁMICA FAMILIAR, LO QUE COMPLICA AÚN MÁS EL MANEJO CLÍNICO
Factores de riesgo
En cuanto a los factores de riesgo, el inicio de los TCA suele situarse entre los 12 y los 25 años, coincidiendo con etapas clave en el desarrollo de la identidad y la autonomía personal. No obstante, en la actualidad se observa la necesidad de prestar atención a edades más tempranas, entre los 8 y 11 años.
El tratamiento de la DM1 puede influir de manera significativa en la aparición de TCA. La alimentación está condicionada por múltiples factores externos, como los niveles de glucemia, la dosis de insulina o la actividad física, lo que puede interferir con las señales internas de hambre y saciedad. Además, la necesidad de realizar un control detallado de los hidratos de carbono puede favorecer la aparición de conductas rígidas y obsesivas. La coincidencia en la edad de aparición de la DM1 y los TCA incrementa la probabilidad de que ambas condiciones coexistan.
Diabulimia
Dentro de los TCA asociados a la DM1, destaca la denominada diabulimia, caracterizada por la omisión o reducción intencionada de la insulina con el objetivo de perder peso. Los endocrinólogos-pediatras Stuart Brink y Harold Starkman acuñaron el término diabulimia en un artículo publicado en 1998. Según el DSM-5 y la 10.ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), esta afección se considera dentro de «Otros trastornos especificados de alimentación», no como una entidad aparte, a pesar de las graves consecuencias que acarrean estos comportamientos. Aunque no hay consenso en los criterios diagnósticos, en 2020 The Royal College of Psychiatrists de Inglaterra y Gales propuso los 3 siguientes: a) un intenso miedo a ganar peso y/o a aumentar la insulina, b) la restricción u omisión de la administración de insulina y/o restricción de carbohidratos, y c) los dos criterios anteriores junto con una importante repercusión en la salud física y mental.
Cabe destacar que diferentes estudios muestran que no hay evidencia sólida que relacione la diabulimia con el uso de diuréticos, pastillas o ejercicio físico excesivo. La diabulimia requiere una detección precoz y un abordaje multidisciplinar, dado el elevado riesgo de complicaciones graves.
Entre los principales factores de riesgo de la diabulimia se encuentran el sexo femenino, un IMC elevado, HbA1c elevada y un peor control glucémico, así como un aumento rápido de peso tras el diagnóstico o el inicio del tratamiento con insulina.
En el ámbito psicológico y emocional, la insatisfacción corporal, el distress por la diabetes, la ansiedad y la depresión son variables relacionadas con el desarrollo de TCA en personas con DM1. Asimismo, la necesidad de control, la culpa, la baja autoeficacia y la fatiga de autorregulación contribuyen tanto a la aparición como al mantenimiento de estas conductas. Además, también se asocia con la adolescencia tardía, una trayectoria más larga con la diabetes y un bajo nivel socioeconómico.
En el ámbito familiar, los conflictos, la presión por el control metabólico y las relaciones negativas con los profesionales actúan como factores agravantes.
Por el contrario, la resiliencia se identifica como un factor protector que puede atenuar el riesgo de desarrollar TCA.
Los estudios mencionan que a menudo existen dificultades en la detección precoz de la diabulimia, ya que esta suele confundirse con una baja adherencia al tratamiento de la DM1. La falta de reconocimiento clínico específico y la ausencia de protocolos estandarizados dificultan el diagnóstico.
La herramienta de detección más utilizada es el cuestionario DEPS. También se emplean otras herramientas adaptadas como el EDI-3 para la DM1 y el mSCOFF, una modificación del cuestionario SCOFF diseñada para personas con diabulimia.
En relación con las intervenciones y estrategias preventivas, diferentes estudios coinciden en la necesidad de un abordaje multidisciplinar con profesionales especializados que integre la psicología, la diabetología y la educación nutricional. Las intervenciones más recomendadas son aquellas que incluyen programas de psicoeducación, tanto a nivel individual como familiar, intervenciones basadas en la disonancia cognitiva y la autocompasión. Además, se destaca el trabajo con la imagen corporal, la reintroducción progresiva de la insulina para ir consiguiendo los objetivos terapéuticos y el tratamiento del trauma y del distress en la diabetes.
Conclusiones
Los TCA en pacientes con DM1 constituyen una problemática compleja que resulta de la interacción entre factores biológicos, psicológicos, sociales y propios del tratamiento de la enfermedad. La detección precoz, la evaluación integral y el abordaje multidisciplinar son fundamentales para prevenir complicaciones y mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes.
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