Vulnerabilidad social en personas con diabetes

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune que aparece en individuos genéticamente predispuestos tras posibles desencadenantes ambientales desconocidos. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia con resistencia a la insulina, obesidad y predisposición familiar. Las personas con DM1 suelen diagnosticarse a una edad más temprana que las personas con DM2 y, en consecuencia, el espacio temporal para influir en los resultados de salud en DM1 es más largo. Ambos tipos de diabetes son enfermedades crónicas muy relacionadas con las condiciones sociales y de vida de las personas, que pueden aumentar la vulnerabilidad de determinados grupos de la población. A pesar de los avances terapéuticos y tecnológicos, actualmente persisten importantes desigualdades en el control metabólico y en la aparición de complicaciones, que no pueden explicarse únicamente por los factores clínicos.

La equidad en salud es el estado en el que todas las personas tienen una oportunidad justa y equitativa de alcanzar su nivel más alto de salud (1). Las disparidades en salud son diferencias prevenibles en la carga de enfermedad y en las oportunidades para alcanzar una salud óptima, que son experimentadas por poblaciones socialmente desfavorecidas (1). Los determinantes sociales en salud, también llamados influencias sociales de la salud, son el conjunto de condiciones no médicas en las que una persona nace, crece, vive y envejece, que afectan a su estado de salud y a su bienestar (1). Para la OMS, el contexto sociopolítico y la posición socioeconómica constituyen causas estructurales de las inequidades en salud, que actúan a través de conjuntos intermedios de determinantes para generar desigualdades en los resultados de salud.

Entre los determinantes sociales más importantes se encuentra el estatus socioeconómico, el nivel educativo, lugar de residencia, las redes de apoyo social, el entorno alimentario, el acceso a los servicios sanitarios, la etnia, el sexo, estado civil y la religión (2,3). Todos ellos están relacionados entre sí y algunos de ellos son modificables, como el nivel educativo y económico. En la tabla 1 se detallan los determinantes sociales más relevantes.

La vulnerabilidad social resulta de la acumulación de múltiples y diferentes problemas sociales, siendo un factor de riesgo para tener un peor pronóstico en salud. Además, si se añade la vulnerabilidad social a una enfermedad crónica, se modifica el riesgo relativo de mortalidad en detrimento de las personas más vulnerables (2).

EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA INFLUENCIA SIGNIFICATIVA DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN EL CONTROL Y  PRONÓSTICO DE LAS PERSONAS CON DIABETES

El abordaje clínico de la diabetes se basa en la monitorización de la glucemia, la dieta, la actividad física y la adherencia terapéutica. Existe evidencia sobre la influencia significativa de los determinantes sociales de la salud en el control y pronóstico de las personas con diabetes. Asimismo, se ha demostrado que las personas con menor nivel socioeconómico, menor alfabetización en salud, menor apoyo social o las minorías étnicas, presentan peores resultados clínicos, mayor riesgo de complicaciones y mayor utilización de recursos sanitarios (3). Es fundamental la identificación de vulnerabilidades sociales por parte de los trabajadores sanitarios, para así adaptar las intervenciones terapéuticas de una forma óptima.

A continuación, se detallan los determinantes sociales más significativos.

• Nivel económico. Diversos estudios han objetivado que las personas con menores ingresos suelen tener más dificultades para acceder a una alimentación saludable, mantener una actividad física regular y cumplir las recomendaciones terapéuticas. Esta situación se asocia con un peor control de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), un mayor número de episodios de hipoglucemia y de cetoacidosis diabética, así como un aumento del riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, lo que contribuye a una mayor morbimortalidad (4). Estas limitaciones no responden únicamente a decisiones a nivel individual, sino a condicionantes estructurales que impiden un correcto autocuidado.

El estatus socioeconómico, que depende de los ingresos, la educación recibida y la actividad laboral, se ha establecido como el determinante más influyente del estado y los resultados de la diabetes (5). Se ha evidenciado una asociación gradual de la prevalencia de la diabetes y sus complicaciones en todos los niveles del estatus socioeconómico, siendo más marcada en los niveles socioeconómicos más bajos (3).

EL ESTATUS SOCIOECONÓMICO, QUE DEPENDE DE LOS INGRESOS, LA  EDUCACIÓN RECIBIDA Y LA ACTIVIDAD LABORAL, SE HA ESTABLECIDO  COMO EL DETERMINANTE MÁS INFLUYENTE DEL ESTADO Y LOS  RESULTADOS DE LA DIABETES

• Nivel educativo. Es un factor directamente vinculado con la alfabetización en salud y la consecuente capacidad de abordar la enfermedad de forma autónoma. Se ha demostrado que una baja alfabetización en salud dificulta la comprensión de las pautas del tratamiento, la interpretación de los resultados del nivel de glucosa en sangre, así como del uso adecuado de dispositivos de autocontrol como glucómetros o sistemas de monitorización continua (4). Un estudio en Suecia (6) objetivó que un mayor nivel educativo se asoció consistentemente con niveles más bajos de HbA1c en personas con DM1, que podría explicarse porque las personas con mayor nivel educativo pueden ser más conscientes de los riesgos y de las medidas de prevención secundaria. También un mayor nivel educativo de los cuidadores de niños con DM1 se correlacionó con un mejor control glucémico (7). Además, independientemente del tipo de diabetes, la prevalencia y las complicaciones relacionadas con la diabetes demuestran una relación inversa con el nivel educativo (3). Las personas con educación básica o inferior presentaron un mayor incremento en el riesgo cardiovascular (6). Por todo ello, los niveles de HbA1c siguen siendo un marcador pronóstico independiente tanto de las complicaciones a corto como a largo plazo (5). Adicionalmente, se conoce que un bajo nivel educativo incrementa la dependencia del sistema sanitario y aumenta los errores en el manejo diario de la diabetes, agravando las desigualdades en los resultados clínicos (4). Es necesario que las intervenciones de educación en diabetes se adapten al nivel de comprensión del paciente y a sus necesidades para favorecer el autocuidado.

• Actividad laboral. Un metaanálisis encontró que el desempleo se asociaba con mayores probabilidades tanto de prediabetes como de DM2 (8). Además, la exposición al trabajo por turnos se ha relacionado con un mayor riesgo de diabetes en comparación con los horarios diurnos habituales.

• Lugar de residencia, entorno y vivienda. Es uno de los determinantes sociales que más influyen en el mal control de la DM, debido a factores como el acceso a alimentos frescos, a la educación o la urbanización con espacios verdes o instalaciones para hacer ejercicio. Se ha demostrado que una mayor disponibilidad de espacios verdes se asocia a una menor prevalencia de DM2 y viceversa. Esta asociación es mayor en zonas de bajo nivel socioeconómico y en mujeres (9). Los estudios han identificado que la exposición a sustancias químicas ambientales se ha asociado a mayor riesgo de diabetes, así como mayor susceptibilidad a complicaciones en personas con diabetes (3).

• Apoyo social (familiar, comunitario). Se asocia de forma consistente con una mejor adherencia al tratamiento, menor carga emocional y mayor capacidad para mantener conductas saludables a largo plazo (4). Asimismo, las personas con redes de apoyo bien establecidas, presentan mejores controles de glucemia, así como menor incidencia de síntomas depresivos relacionados. Por otro lado, el aislamiento social se relaciona con un mayor riesgo de descompensaciones metabólicas, incremento de visitas a urgencias y peor percepción de la calidad de vida (4).

• Acceso a los servicios sanitarios. Las barreras geográficas y administrativas, sobre todo presentes en entornos rurales o socioeconómicamente desfavorecidos, dificultan el seguimiento periódico y la continuidad asistencial. La falta de accesibilidad a la educación diabetológica, así como a las revisiones periódicas contribuye a un control subóptimo de la enfermedad, mayor tasa de complicaciones (5) y a una mayor utilización de recursos hospitalarios a largo plazo (4).

Asimismo, es fundamental la coordinación con servicios sociales y recursos comunitarios, para abordar las necesidades que exceden del ámbito estrictamente clínico, como el acceso a alimentos saludables, la falta de apoyo familiar, la seguridad en los barrios, la educación o las dificultades económicas.

• Acceso a las nuevas tecnologías. Las nuevas tecnologías de monitorización continua de glucosa en sangre y las bombas de insulina son métodos para mejorar el control glucémico con la participación activa del paciente. Sin embargo, su implementación debe ir acompañada de estrategias educativas continuadas por el personal sanitario con formación especializada, con la posibilidad de resolver dudas, que permitan al paciente traducir los datos obtenidos en acciones concretas sencillas para lograr un óptimo control de la glucosa. En ausencia de este acompañamiento sanitario educativo, la tecnología puede generar ansiedad y confusión. Por otro lado, el acceso limitado a la tecnología en las personas con diabetes socialmente vulnerables, restringe aún más los beneficios de estos dispositivos a las poblaciones privilegiadas, ampliando todavía más la brecha en los resultados en diabetes.

Adicionalmente, los profesionales sanitarios desempeñan un papel en la promoción del uso de la tecnología, pero a la vez, pueden frenar el acceso a la tecnología, si consideran que el paciente aún no está preparado.

• Etnia. La etnia latina, americana-asiática, afroamericana y las personas originarias de las Islas Pacífico, se consideran un factor de riesgo para desarrollar DM2. Además, las desigualdades sociales relacionadas con la etnia tienen mayor prevalencia de DM2, percepción de discriminación, barrera idiomática y menor autocuidado en los estilos de vida. Se ha demostrado que si el abordaje de la persona con DM2 se centra en sus necesidades y recursos, y las decisiones sobre su tratamiento se realizan de forma compartida entre el médico y el paciente, se consigue una mayor implicación del paciente, mayor confianza en el sistema sanitario y mejores resultados (2).

Diversos estudios han demostrado que los pacientes de raza negra no hispanos con DM1 tenían más riesgo de cetoacidosis diabética en comparación con los pacientes blancos no hispanos con DM1 (5). Además, se ha objetivado que las minorías étnicas, tienen más probabilidades de vivir cerca de zonas industriales, instalaciones de residuos y áreas con mala calidad ambiental, una posible explicación del aumento de la incidencia de DM1 en niños de raza negra (5). La evidencia destaca que existen inequidades raciales en la atención de la diabetes, lo que genera preocupación de que factores relacionados con la raza probablemente afecten al acceso a la atención sanitaria, la confianza en el sistema de salud y el menor reconocimiento de la enfermedad (5).

• Migración. La prevalencia de DM2 está aumentando de forma global en el mundo, siendo mayor en personas migrantes que viven en países desarrollados. Además, existen factores asociados a las enfermedades crónicas y la migración como pueden ser un bajo nivel educativo, pobreza, hábitos sedentarios, dieta no saludable y dificultades en el acceso al sistema sanitario, que pueden dificultar el abordaje de la diabetes. En los próximos años se prevé que aumente el proceso migratorio hacia Europa, lo que requerirá una adaptación y una inversión para lograr la atención centrada en estas personas, mejorando su formación en autocuidado, en cómo llegar a un buen control glucémico y cómo evitar o retrasar las posibles complicaciones, así como modificando la dieta y la actividad física.
• Estado civil. Un estudio en Suecia en personas con DM1 (6), objetivó que el estado civil casado se asoció con niveles significativamente más bajos de HbA1c en comparación con personas que nunca se habían casado, divorciadas y viudas. El mismo estudio encontró que no haber estado nunca casado se asoció con una peor evolución del filtrado glomerular renal en comparación con personas casadas (6).

• Religión. Los estudios concluyen que aspectos relacionados con la religión consistentes en aceptar la enfermedad como acto para mejorar el bienestar, potencian el apoyo familiar y social mejorando el autocuidado físico y emocional del paciente (2). Además, algunas religiones tienen un líder comunitario religioso con un rol importante en la educación. Las personas musulmanas con diabetes podrían estar eximidas del ayuno durante el Ramadán, sin embargo, la mayoría desean realizar el ayuno, siendo fundamental estratificar el riesgo y elaborar un plan individualizado por parte de los profesionales sanitarios.

• Sexo femenino. Los hombres tienen mayor riesgo de DM2 a una edad más temprana y con un índice de masa corporal menor en comparación con las mujeres, pero éstas presentan un aumento significativo del riesgo cardiovascular asociado con la DM2 después de la menopausia (10). Además, el sexo femenino presenta tasas más altas de ansiedad e insomnio, que contribuye a que el estrés psicosocial tenga un mayor impacto cardiometabólico (2). En cuanto a los ensayos clínicos suele verse una infrarrepresentación de las mujeres.

Por todo ello, el cribado de los determinantes sociales de la salud en personas con diabetes es fundamental para identificar riesgos de salud subyacentes, implementar la prevención e intervención temprana, así como la adaptación del tratamiento y la reducción de las disparidades en salud (5). Se recomienda evaluar la seguridad alimentaria, los recursos económicos, la vivienda, la salud mental de los cuidadores, el transporte y la alfabetización de los cuidadores. Cualquier necesidad inmediata se abordará mediante derivaciones a recursos comunitarios o servicios sociales, así como a salud mental en caso de ser necesario. Además, es crucial proporcionar a las familias información sobre los recursos comunitarios y servicios de apoyo disponibles, explicándoles cómo los determinantes sociales pueden afectar a su diabetes y a su salud.

CONCLUSIONES

Los determinantes sociales de la salud son factores clave que contribuyen a las diferencias injustas y evitables en los resultados de salud entre distintos grupos poblacionales. Estas influencias interactúan entre sí, afectan todos los componentes de la atención sanitaria y poseen un efecto acumulativo, produciendo un impacto sobre la diabetes. Es fundamental que los profesionales sanitarios actúen de una forma precoz y proactiva, intensificando la educación en el manejo de la diabetes, la prevención secundaria y los servicios de apoyo, teniendo en cuenta las características sociodemográficas, de tal forma que se adapten de una forma óptima e individualizada los planes de tratamiento a las necesidades de cada paciente. Además, los pacientes con posibles factores de riesgo, podrían beneficiarse de una monitorización más estrecha, evaluando los posibles cambios en dichos factores.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. World report on social determinants of health equity [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2025 May 6 [citado 2026 May 31]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240107588.
2. Hernández-Teixidó C, López-Simarro F, Arranz Martínez E, Escobar Lavado FJ, Miravet Jiménez S. Vulnerabilidad y determinantes sociales en diabetes [Vulnerability and social determinants in diabetes]. Semergen. 2023;49(8):102044. doi:10.1016/j.semerg.2023.102044.
3. Hill-Briggs F, Adler NE, Berkowitz SA, Chin MH, Gary-Webb TL, Navas-Acien A, Thornton PL, Haire-Joshu D. Social determinants of health and diabetes: a scientific review. Endocrinology Diabetes Care. 2021;44(1):258-279. doi:10.2337/dci20-0053. PMID:33139407; PMCID:PMC7783927.
4. Revenga Pociello C, Montagut Alegre G, Ferraz Burguete A, Piquero Bernad V, Ardanuy Gambau M, Sancho Brota B. Determinantes sociales y control de la diabetes mellitus: revisión bibliográfica sobre su impacto en el cuidado enfermero. Revista Sanitaria de Investigación. Enfermería. 2026;[publicación en línea 21 ene 2026].
5. Jones YN, Cole I, Hart KJ, Corathers S, Agarwal S, Odugbesan O, et al. Social determinants of health screening in type 1 diabetes management. Endocrinol Metab Clin North Am. 2024;53(1):93-106. doi:10.1016/j.ecl.2023.09.006.
6. Willers C, Iderberg H, Axelsen M, Dahlström T, Julin B, Leksell J, et al. Sociodemographic determinants and health outcome variation in individuals with type 1 diabetes mellitus: a register-based study. PLoS One. 2018;13(6):e0199170. doi:10.1371/journal.pone.0199170.
7. Alassaf A, Gharaibeh L, Odeh R, Ibrahim S, Ajlouni K. Predictors of glycemic control in children and adolescents with type 1 diabetes at 12 months after diagnosis. Pediatr Diabetes. 2022;23(6):729-735. doi:10.1111/pedi.13342. PMID:35393709.
8. Varanka-Ruuska T, Rautio N, Lehtiniemi H, et al. The association of unemployment with glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis. Int J Public Health. 2018;63:435–446.
9. Cereijo L, Gullón P, Cebrecos A, Bilal U, Santacruz JA, Badland H, Franco M. Access to and availability of exercise facilities in Madrid: an equity perspective. Int J Health Geogr. 2019 Jul 2;18(1):15. doi:10.1186/s12942-019-0179-7. PMID: 31266518; PMCID: PMC6604462.
10. Kautzky-Willer A, Harreiter J, Pacini G. Sex and gender differences in risk, pathophysiology and complications of type 2 diabetes mellitus. Endocrinology Endocr Rev. 2016;37(3):278-316. doi:10.1210/er.2015-1137. PMID:27159875; PMCID:PMC4890267.