Si el título de este artículo cambiase solo en la última palabra y fuese “Utilidad actual de los iSGLT2 en personas con diabetes tipo 2” (DM2) la respuesta sería clara: mejoran en control glucémico reduciendo la HbA1c, ofrecen beneficios renales, cardíacos y reducen la mortalidad (Figura 1). Lo llamativo de los inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), es que los beneficios sobre el riñón, corazón y mortalidad se consiguen con independencia de la mejora en el control glucémico, es decir, lo logran por acción de la propia molécula. Es más, algunas moléculas de este grupo de fármacos, como dapagliflozina y emplagliflozina, lo logran incluso en pacientes con enfermedad de riñón y/o insuficiencia cardíaca que no tienen diabetes. Por ello los iSGLT2 están situados como pilar fundamental en la reducción de las complicaciones asociadas a la diabetes (1). La pregunta obvia es: “¿Son igualmente útiles en personas con diabetes tipo 1 (DM1)? Veamos qué sabemos al respecto.
MEJORA EN EL CONTROL GLUCÉMICO
Ensayos clínicos con dapagliflozina (2), empagliflozina (3), y estudios de uso en vida real de dapagliflozina en personas con DM1 (4), demostraron que empleadas junto al tratamiento con insulina (es lo que se conoce como tratamiento adyuvante) consiguieron reducciones de HbA1c de 0,3-0.5%, con aumentos del tiempo en rango (TIR: 70-180 mg/dl) en torno al 10% y reducción de la variabilidad glucémica sin aumento del tiempo en hipoglucemia (registrado mediante monitorización continua de glucosa) y reducción en la necesidad de insulina en torno al 12%.
En vida real, la adición de 5 mg de empagliflozina a pacientes que ya estaban utilizando un sistema automático avanzado de administración de insulina comercializado (recordemos que actualmente estos sistemas son la forma más eficaz para administrar insulina en personas con DM1), ayudó a aumentar significativamente el TIR en 14,7% y a reducir la dosis de insulina en 24%, sin aumentar el tiempo en hipoglucemia (5).
Las personas con DM1, que tienen que administrarse insulina por vía subcutánea, presentan un hiperinsulinismo en sangre periférica respecto a la sangre del sistema porta, que pudiera estar relacionado con el desarrollo de aterosclerosis. Que se necesite menos dosis de insulina, podría ser beneficioso en este sentido.
Los pacientes que utilizan sistemas automáticos de administración de insulina tienen que contabilizar la cantidad de hidratos de carbono (HdC) que van a ingerir y comunicarlo al sistema. Esta tarea no siempre es sencilla, porque ni todos los pacientes adquieren la habilidad de hacerlo con acierto, ni siempre es posible conocer su contenido. Pues bien, en pacientes con sistemas automáticos de administración de insulina no avanzados (sin bolos autocorrectores), la adición de 25 mg de empagliflozina cuando el paciente solo comunicaba que iba a realizar una ingesta, pero sin contabilizar la cantidad de HdC fue igual de eficaz que contabilizar los HdC, y cuando el paciente sí contabilizada los HdC mejoraba el control glucémico con un aumento del TIR del 14% (6).
LAS PERSONAS CON DM1, QUE TIENEN QUE ADMINISTRARSE INSULINA POR VÍA SUBCUTÁNEA, PRESENTAN UN HIPERINSULINISMO EN SANGRE PERIFÉRICA RESPECTO A LA SANGRE DEL SISTEMA PORTA, QUE PUDIERA ESTAR RELACIONADO CON EL DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS
PROTECCIÓN RENAL
No disponemos de ensayos clínicos en personas con DM1 que respondan a si los iSGLT2 tendrían los mismos beneficios observados en personas con DM2 o en personas con enfermedad renal, pero sin diabetes. Por el mecanismo de acción de estas moléculas es razonable pensar que sí lo tendrían, pero es solo una suposición.
El primer cambio en la función renal que se produce en personas con DM1 es un aumento por encima de lo normal (suprafisiológico) del filtrado glomerular. Ocurre como manifestación del aumento de la presión en el glomérulo renal y la consiguiente hiperfiltración. En personas jóvenes con DM1 el tratamiento con dapagliflozina redujo esta hiperfiltración, y lo hizo tanto más cuanto más elevada estaba, volviendo al estado inicial cuando se suspendió el tratamiento (7). Es sin duda un dato que apoya el papel protector que podrían tener en el riñón de las personas con DM1.
PROTECCIÓN CARDIACA
En cuando a la protección cardíaca, tan demostrada en personas con DM2 e incluso en personas con insuficiencia cardíaca sin diabetes, nos encontramos ante la misma falta de estudios que en el caso de la protección renal.
Los iSGLT2 reducen la carga cardíaca, el tono simpático, la inflamación y el estrés oxidativo, lo que contribuye (entre otros mecanismos) a su beneficio cardiaco y a su posicionamiento actual en la prevención de complicaciones relacionadas con la diabetes y en concreto la prevención de cardiopatía en forma de insuficiencia cardíaca (1). Razonablemente estos mismos beneficios se producirían en personas con DM1, pero no se ha estudiado.
El 18 de septiembre-2025 en la 61ª Reunión Anual de la European Association for the Study of Diatetes (EASD) se presentó el borrador de lo que será el nuevo documento de consenso entre la American Diabetes Association (ADA) y EASD para el manejo de la DM1 en personas adultas (8). No recomiendan el uso de iSGLT como tratamiento de la diabetes por el riesgo de desarrollar CAD. Sin embargo, aunque muy tangencialmente, mencionan la posibilidad de utilizarlos en pacientes con DM1 y enfermedad renal por diabetes y en los que presenten insuficiencia cardíaca.
SI SE ESTÁ UTILIZANDO ISGLT2 LA CAD NO SE ACOMPAÑA DE CIFRAS MUY ELEVADAS DE GLUCOSA, LO QUE PUEDE ENMASCARARLA Y HACER QUE NO SE DIAGNOSTIQUE CORRECTAMENTE
SEGURIDAD DE iSGLT2
El uso de estas moléculas se asoció fundamentalmente a dos efectos adversos: aumento en la incidencia de infecciones genitales y aumento del riesgo de cetoacidosis diabética (CAD), entre 2 a 3 veces con respecto a los pacientes del grupo control que no la tomaban; solo la dosis de empagliflozina 2,5 mg no aumentaba esta última complicación.
La complicación más importante, por su trascendencia, es la CAD. Si se está utilizando iSGLT2 la CAD no se acompaña de cifras muy elevadas de glucosa, lo que puede enmascararla y hacer que no se diagnostique correctamente. Esta complicación sería evitable si se selecciona adecuadamente al paciente y se le facilita información sobre medidas para evitar que aparezca (9). Estas medidas se centran en evitar anulaciones o reducciones muy grandes de la dosis de insulina, evitar el ayuno prolongado, acceso a tiras reactivas para determinación de cuerpos cetónicos (preferiblemente en sangre capilar), identificación de los síntomas de alarma que puedan indicar la presencia de cuerpos cetónicos para actuar precozmente y evitar progresar a CAD. La actuación temprana consiste en que en caso de que los cuerpos cetónicos en sangre capilar estén por encima de 0.5 mml/L se realice una ingesta de unos 30 g. HdC de absorción rápida y la administración subcutánea de la dosis correspondiente de insulina rápida, repitiendo la maniobra 30 minutos después si persistiesen elevados los cuerpos cetónicos (Figura 2).
Ya existen, y próximamente se van a comercializar, dispositivos capaces de realizar una monitorización continua de los cuerpos cetónicos (de manera similar a la monitorización continua de glucosa, incluso en el mismo dispositivo que esta) lo que ayudaría a prevenir la CAD (10).
La Agencia Europea del Medicamento autorizó en febrero-2019 el uso de 5 mg de dapagliflozina como tratamiento adyuvante en pacientes con DM1 insuficientemente controlada y con IMC ≥ 27%. Fue retirada la indicación para personas con DM1 en noviembre-2021 por decisión de Astra Zeneca por el riesgo de presentar CAD, aunque no había aparecido más información sobre este riesgo en el tiempo que transcurrido entre su aprobación y su retirada. Esto significa que actualmente los iSGLT2 no se pueden utilizar bajo la indicación de ficha técnica para el tratamiento de las personas con DM1.
CONCLUSIONES
- Los iSGLT2 han demostrado que usados junto a la insulina en personas con DM1 pueden ayudar a mejorar significativamente el control de la diabetes: HbA1c, TIR y variabilidad glucémica.
- Es posible que tenga un efecto protector sobre el riñón y/o corazón como lo tiene en personas con DM2, pero no hay estudios con la potencia suficiente para demostrarlo.
- El principal problema derivado del uso de iSGLT2 es el riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética.
- Actualmente no están indicados en ficha técnica para personas con DM1, precisamente por este riesgo de desarrollar CAD.
- Existen medidas para reducir el riesgo de desarrollar CAD y próximamente se comercializarán sistema de monitorización continua de cuerpos cetónicos que podrían ayudar a su evitación, mejorando la seguridad.
BIBLIOGRAFÍA
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- Rosenstock J, Marquard J, Laffel LM, Neubacher D, Kaspers S, Cherney DZ et al. Diabetes Care 2018;41:2560–2569. doi.org/10.2337/dc18-1749
- Durán-Martínez M, Azriel S, Doulatram-Gamgaram VK, Morero-Pérez O, Pinés-Corrales PJ, Tejera-Pérez et al. Diabetes Metab 2024; 50 (1):101501. doi: 10.1016/j.diabet.2023.101501
- Garcia-Tirado J, Farhy L, Nass R, Kollar L, Clancy-Oliveri M, Rita Basu et al. Diabetes Technol Ther 2022; 24 (7): 461-470. doi: 10.1089/dia.2021.0542
- Haidar A, Yale JF, Lovblom LE, Cardinez L, Orszag A, Falappa CM et al. Diabetes Obes Metab 2021; 23:1272-1281. doi: 10.1111/dom.14335
- Mahmud FH, Bjornstad P, Clarson C, Clarke A, Anthony SJ, McArthur L, et al. Adjunct-to-insulin therapy using SGLT2 inhibitors in youth with type 1 diabetes: a randomized controlled trial. Nat Med. 2025 Jul;31(7):2317-2324. doi: 10.1038/s41591-025-03723-6
- https://professional.diabetes.org/sites/dpro/files/2025-09/2026-ADA-EASD-Management-of-Type-1-Diabetes-Consensus-Report-Draft-for-consultation.pdf
- https://www.seen.es/ModulGEX/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/986/060420_102348_4785531502.pdf
- Kong YW, Morrison D, Lu JC, Lee MH, Alicia J Jenkins AJ and O’Neal DN. Continuous ketone monitoring: Exciting implications for clinical practice. Diabetes Obes Metab 2024;26 (Suppl 7):47-58. doi: 10.1111/dom.15921.
