El dolor crónico es una complicación frecuente, pero a menudo subestimada en personas con diabetes mellitus. Este tipo de dolor, que se extiende más allá de los tres meses de duración, no cumple únicamente una función de alarma, sino que se convierte en un problema de salud en sí mismo. En la diabetes, el dolor crónico suele estar asociado principalmente a la neuropatía diabética, resultado del daño progresivo en los nervios periféricos causado por la hiperglucemia sostenida. Sin embargo, también intervienen otros factores, como alteraciones musculoesqueléticas, problemas circulatorios y cambios en la sensibilidad al dolor.
La presencia de este síntoma no solo afecta la movilidad y el descanso, sino que impacta de manera directa en el bienestar psicológico y en la calidad de vida. Comprender su origen, su prevalencia y las opciones disponibles para su manejo es fundamental para avanzar hacia un abordaje más integral de la diabetes, que contemple tanto el control metabólico como la reducción del sufrimiento asociado. Las causas más frecuentes de dolor en diabetes se reflejan en la tabla 1.
En España, un 32% de la población adulta padece dolor y de un 11 a un 17% padece dolor crónico.
El dolor crónico es el segundo motivo de consulta en Atención Primaria con un 50% de consultas relacionadas con el dolor crónico no oncológico.
Tratamiento farmacológico del dolor crónico en la diabetes
El abordaje del dolor crónico en personas con diabetes requiere una estrategia personalizada que tenga en cuenta el origen del dolor, su intensidad y el impacto en la vida diaria. En este contexto, la terapia farmacológica sigue siendo una de las principales herramientas disponibles.
El manejo del dolor crónico en la diabetes suele incluir diferentes tipos de medicamentos según la intensidad y la causa del dolor:
Analgesia básica: paracetamol o antiinflamatorios (AINE), aunque con eficacia limitada en el dolor neuropático.
Los AINES deben utilizarse con precaución por su posible daño renal y solo en tratamientos cortos.
Fármacos de primera elección en neuropatía diabética: antidepresivos como la amitriptilina o la duloxetina, y anticonvulsivantes como la gabapentina o la pregabalina. Estos tratamientos pueden ser muy útiles para el dolor neuropático, pero pueden provocar somnolencia, mareos y riesgo de caídas y tienen potencial de dependencia. Se deben empezar con dosis bajas, subir lentamente y revisar periódicamente si realmente están funcionando. Usar la dosis mínima eficaz el menor tiempo posible.
Tratamientos tópicos: parches de lidocaína o capsaicina, útiles en casos localizados.
Fármacos opioides: reservados para situaciones resistentes, siempre bajo control médico estricto (1).
Los opioides (como la morfina, el tramadol o la oxicodona) son fármacos que alivian el dolor actuando directamente sobre el sistema nervioso central.
Son muy eficaces en el dolor agudo intenso o en el dolor asociado a enfermedades avanzadas, pero su papel en el dolor crónico no oncológico, incluido el relacionado con la diabetes, es limitado y requiere un uso muy controlado.
En los últimos años, el consumo de opioides en España ha aumentado un 27%, especialmente en personas mayores y mujeres, según datos de la Agencia Española de Medicamentos. Sin embargo, este incremento no siempre se ha acompañado de mejores resultados en el control del dolor, y sí de mayor riesgo de efectos adversos.
Entre los posibles efectos secundarios destacan la somnolencia, el estreñimiento, los mareos, la disminución de reflejos y el riesgo de dependencia cuando se utilizan durante largos periodos o a dosis altas.
Por este motivo, las guías europeas y españolas recomiendan que los opioides se utilicen solo en casos muy seleccionados, cuando:
- el dolor es intenso y no mejora con otros tratamientos,
- se ha valorado cuidadosamente el balance entre beneficio y riesgo, y
- se establece un plan de seguimiento médico con objetivos claros y duración limitada, sin olvidar que se pueden desprescribir si no funcionan.
Antes de iniciar un tratamiento con opioides, es fundamental valorar el tipo de dolor, la situación general y la presencia de factores de riesgo (por ejemplo, insuficiencia renal, fragilidad o antecedentes de abuso de fármacos).
El tratamiento debe iniciarse con la dosis mínima eficaz, revisarse periódicamente y, si no cumple sus objetivos, retirarse de forma progresiva y segura (deprescripción).
El enfoque actual se centra en utilizar los opioides como parte de una estrategia multimodal, junto con fármacos específicos para el dolor neuropático, fisioterapia, ejercicio y abordaje psicológico.
El objetivo no es solo reducir el dolor, sino mejorar la funcionalidad y la calidad de vida sin generar nuevos problemas de salud.
Tratamiento no farmacológico del dolor crónico en la diabetes
Además de los medicamentos, existen medidas no farmacológicas que ayudan a reducir el dolor y mejorar la calidad de vida.
En los últimos años se han implementado estrategias de afrontamiento activo del dolor basados en terapias no farmacológicas que cada vez disponen de más evidencia científica.
Cada vez más se recomienda introducir desde el inicio del tratamiento opciones no farmacológicas en el dolor crónico y no recomendar el tratamiento farmacológico como única intervención terapéutica.
La guía NICE publicada en abril de 2021 sobre dolor crónico ya plantea una evaluación integral de las personas con dolor crónico introduciendo programas de ejercicio, terapia psicológica y acupuntura acompañando a la gestión farmacológica (2).
Las guías publicadas en España sobre dolor crónico como el Boletín de Información Terapéutica de Navarra y el Plan de optimización de la utilización de analgésicos opioides en dolor crónico del Ministerio de Sanidad insisten en que el manejo del dolor crónico tiene que reflejar su naturaleza biopsicosocial y su abordaje requiere de un tratamiento multidimensional, destacando la educación del paciente como un tema crucial (3).
Por todo ello tenemos que optimizar las terapias no farmacológicas ya que la evidencia del beneficio del tratamiento con opioides a largo plazo es limitada, y además disponemos de evidencia del incremento del riesgo de sufrir efectos adversos graves que son dosis dependiente.
Opciones de tratamiento no farmacológico
- Ejercicio físico regular: favorece la circulación, fortalece músculos y mejora la sensibilidad nerviosa.
- Fisioterapia y rehabilitación: técnicas de movilización, masajes y electroterapia para aliviar el dolor y mantener la movilidad.
- Cuidados del pie diabético: prevención de úlceras y lesiones que pueden generar dolor adicional.
- Apoyo psicológico: terapia cognitivo-conductual y técnicas de relajación para afrontar el impacto emocional del dolor crónico.
- Educación en neurociencia del dolor: es una intervención educativa para la salud donde a través de sesiones educativas se imparten conocimientos sobre el procesamiento y la representación del dolor con el objetivo de ayudar a los pacientes a comprender los procesos neurofisiológicos que sustentan el dolor. Todo este conocimiento podrá ayudar a reducir el dolor y su discapacidad (4).
- Hábitos saludables: control estricto de la glucosa, alimentación equilibrada y abandono del tabaco para prevenir el avance de la neuropatía.
Estas intervenciones, combinadas con el tratamiento farmacológico, permiten un enfoque integral y más efectivo del dolor crónico en la diabetes. Resumen global del tratamiento del dolor en tabla 2.
CONCLUSIONES
- El dolor crónico en la diabetes representa un desafío complejo que afecta no solo al cuerpo, sino también al bienestar emocional y social de quienes lo padecen.
- Su origen, principalmente relacionado con la neuropatía diabética, exige un abordaje integral que combine estrategias farmacológicas y no farmacológicas.
- Mientras que los medicamentos permiten controlar los síntomas y mejorar la función nerviosa, las intervenciones como el ejercicio, la fisioterapia, los cuidados preventivos y el apoyo psicológico refuerzan el tratamiento y reducen su impacto en la vida diaria.
- Reconocer la importancia de este problema y ofrecer soluciones personalizadas es fundamental para avanzar hacia un cuidado más humano y completo de las personas con diabetes.
Bibliografía
- Plan de optimización de la utilización de analgésicos opioides en dolor crónico no oncológico en el SNS.
- Chronic pain (primary and secondary ) in over 16s: assessment of all chronic pain and mangement of chronic primary pain. London National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Apr7.PMID: 33939353. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193.
- Henche A, Paredero JM. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. Claves para un uso adecuado de opioides en dolor crónico no oncológico.2019;27(4):1-29.
- Serrat M, Almirall M, Musté M, Sanabria-Mazo JP, Feliu-Soler A, Méndez-Ulrich JL, et al. Effectiveness of a Multicomponent Treatment for Fibromyalgia Based on Pain Neuroscience Education, Exercise Therapy, Psychological Support, and Nature Exposure (NAT-FM): A Pragmatic Randomized Controlled Trial. J Clin Med. 2020 oct 18; 9(10):3348. doi: 10.3390/jcm9103348.
