La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) supone un 0.2% de la población general en España. La incidencia en menores de 14 años alcanza 18.80 casos por cada 100.000 habitantes, convirtiendo la DM1 en una de las condiciones crónicas más frecuentes en la infancia. En los niños, la mayoría de los pacientes se diagnostican por aparición de signos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia, etc.) y en un tercio de los debuts diabéticos puede aparecer cetoacidosis diabética (1).
En general, la diabetes mellitus (DM) por sí misma incrementa el riesgo de ictus de 1.5 a 3 veces (2). Sin embargo, las complicaciones neurológicas como edema cerebral o ictus aparecen muy raramente en la población pediátrica en ausencia de cetoacidosis diabética grave o muy mal control glucémico crónico. Los ictus isquémicos o hemorrágicos podrían suponer hasta un 10% de las complicaciones intracraneales de la cetoacidosis diabética (1).
Además, la cetoacidosis diabética podría incrementar el riesgo de lesión neurovascular por varios mecanismos como hiperosmolaridad, hipoxia y aumento del estado protrombótico. No obstante, la hiperglucemia, aunque no haya cetoacidosis, incrementa de forma independiente el riesgo de ictus pediátrico (1).
Nuestro objetivo es concienciar sobre la relación entre diabetes e ictus pediátrico, sus mecanismos y la importancia de la prevención y el diagnóstico precoz.
DIABETES EN LA INFANCIA
La DM1 se caracteriza por una destrucción de las células beta del páncreas productoras de insulina, generalmente a través de un mecanismo inmune. En la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) encontramos una resistencia a la insulina con déficit relativo de la misma (3).
Fisiopatológicamente, la diabetes aumenta el riesgo cardiovascular a través de efectos inflamatorios que alteran la estructura y función de los vasos sanguíneos, acelerándose la aterosclerosis y la trombogénesis (2, 3). Las complicaciones vasculares de la diabetes se pueden clasificar en función del tamaño de los vasos afectados: de pequeño tamaño o microvasculares (afectación de la retina, riñones y nervios) y afectación de vasos de mayor calibre o macrovasculares (riesgo de infarto de miocardio, ictus, arteriopatía periférica) (3).
Por su parte, la hiperglucemia activa el sistema inmune, desencadenando la producción de proteínas proinflamatorias lo cual, unido a la disfunción endotelial, aumenta el riesgo de ictus al conducir a la formación de placas trombogénicas (2, 3).
Parece que la DM1 aumenta más el riesgo en comparación con la DM2, probablemente por el mayor tiempo de evolución de la enfermedad (4).
LA DIABETES AUMENTA EL RIESGO CARDIOVASCULAR A TRAVÉS DE EFECTOS INFLAMATORIOS QUE ALTERAN LA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS, ACELERÁNDOSE LA ATEROSCLEROSIS Y LA TROMBOGÉNESIS
ICTUS PEDIÁTRICO
El ictus se trata de una enfermedad cerebrovascular. Puede ser hemorrágico si se produce por una rotura de vasos sanguíneos cerrables o isquémicos. En este último caso es secundario a la falta de flujo sanguíneo en el cerebro, provocando que la sangre no llegue de forma adecuada y que esas células no reciban el oxígeno y los nutrientes necesarios. Hasta un 85% de los ictus son isquémicos (4).
Entre las causas más comunes de ictus isquémico arterial pediátrico se encuentran las arteriopatías cerebrales (50-80% de los casos), cardiopatías congénitas o adquiridas, estados de hipercoagulabilidad como la drepanocitosis, trombofilia o algunas infecciones (5).
Por otra parte, las causas de ictus hemorrágicos más comunes son las anomalías vasculares cerebrales (presentes hasta en un 40-90% de los casos) como las malformaciones arteriovenosas, cavernosas y aneurismas. Otras causas menos frecuentes podrían ser los niveles de plaquetas bajas o tumores cerebrales; además de la hipertensión arterial, aunque en menor frecuencia que en los adultos (5).
En la población adulta, es bien conocido que la diabetes, junto con la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia son los principales factores de riesgo para sufrir un ictus (2).
Los pacientes con diabetes tienen más riesgo de sufrir ictus isquémicos que hemorrágicos, con peores resultados funcionales, mayor probabilidad de recurrencia del ictus y mayor mortalidad (2). La frecuencia de ictus hemorrágicos, sin embargo, es la misma en pacientes con diabetes y en pacientes sin diabetes (alrededor de un 15%) (4).
Los ictus isquémicos se pueden clasificar en función del tamaño del vaso sanguíneo al que afecten. En pacientes con diabetes, son más frecuentes los ictus de vasos sanguíneos pequeños, como los lacunares, que los de gran vaso. Afortunadamente, los pacientes jóvenes y niños tienen mayor capacidad de recuperación tras una lesión cerebral, gracias a una mayor plasticidad neuronal y menor número de comorbilidades (2).
RELACIÓN ENTRE DIABETES E ICTUS PEDIÁTRICO, COMPRENDIENDO LA CONEXIÓN TEMPRANA
En población diabética, la hiperglucemia y la resistencia a la insulina aumenta el riesgo de ictus. Además, la diabetes también es un factor de riesgo para enfermedades del corazón como fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y problemas coronarios que, a su vez, aumentan el riesgo de ictus. Por otro lado, la presencia de proteínas en la orina (microalbuminuria) y el síndrome metabólico aumentan todavía más este riesgo (4).
Fisiopatológicamente, la hiperglucemia crónica promueve la aterosclerosis a través de la inducción de disfunción endotelial y daño celular, predispone al estrés oxidativo y por otro lado aumenta el riesgo trombogénico al producir disfunción plaquetaria y disregulación de la cascada de la coagulación (2, 3). La diabetes afecta el metabolismo de las grasas y puede causar que los vasos sanguíneos se dañen. La falta de acción de la insulina sobre el tejido adiposo hace que se liberen ácidos grasos que alteran los vasos y aumentan el riesgo de problemas en el corazón y en el cerebro. Además, la diabetes provoca un estado inflamatorio crónico, lo que contribuye al daño vascular (3, 4).
La hiperglucemia también favorece la formación de placas de grasa en las arterias (aterosclerosis), que estrechan los vasos y pueden bloquear el flujo de sangre. Este proceso puede desencadenar coágulos, que pueden afectar cualquier órgano, incluido el cerebro. Existen estudios que han recogido que estos cambios se inician durante las primeras dos décadas de vida en pacientes con DM1. Incluso en niños y adultos jóvenes, las manifestaciones de remodelado cardiovascular aparecen precozmente después del diagnóstico inicial, relacionadas con hiperglucemia crónica, disfunción endotelial e inflamación crónica (6).
La inflamación y el daño en los vasos atraen células del sistema inmunitario que empeoran la placa y pueden hacer que se rompa. Además, la diabetes altera la función de las plaquetas y la coagulación, aumentando la probabilidad de que se formen coágulos en la sangre, lo que también contribuye al riesgo de ictus (3).
Por último, nos gustaría mencionar que, en los casos de debut diabético con cetoacidosis grave, puede existir riesgo de deterioro neurológico que, aunque normalmente suele ser por edema cerebral, se debe considerar también el ictus en el diagnóstico diferencial por la tendencia protrombótica de estos niños (7).
Clínicamente, los síntomas de alarma habituales del ictus son bruscos, como debilidad o acorchamiento en una extremidad, desviación de comisura bucal, cefalea intensa, dificultad para hablar o visión doble. Sin embargo, la presentación inicial del ictus pediátrico puede ser sutil, con cambios del comportamiento, convulsiones o alteración del nivel de conciencia. La sospecha clínica debe activar precozmente el protocolo de actuación para diagnóstico y tratamiento (7).
Dentro de las pruebas diagnósticas del ictus pediátrico, la resonancia magnética cerebral es el método de elección para evitar radiaciones. Sin embargo, en menores de 8 años, podría ser necesaria la sedación o anestesia, ya que el paciente debe permanecer inmóvil durante un período prolongado para la realización óptima de la prueba. La obtención de imágenes cerebrales debe realizarse lo antes posible tras el evento (5).
En ocasiones, las malformaciones arteriovenosas cerebrales responsables del ictus hemorrágico no son evidentes en los estudios de imagen iniciales después de una hemorragia aguda. Por ello, cuando la imagen vascular es normal o inconclusa en el momento agudo, los estudios deben repetirse en 2-8 semanas después (tras reabsorberse el hematoma parenquimatoso) (5).
Como parte del estudio etiológico del ictus pediátrico encontramos otra serie de pruebas complementarias como ecocardiografía, electrocardiograma, Holter, analítica sanguínea y estudio de tóxicos (5).
DENTRO DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEL ICTUS PEDIÁTRICO, LA RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN PARA EVITAR RADIACIONES. SIN EMBARGO, EN MENORES DE 8 AÑOS, PODRÍA SER NECESARIA LA SEDACIÓN O ANESTESIA
MANEJO Y PREVENCIÓN
El ictus isquémico es potencialmente tratable en niños a través de trombólisis, con una serie de fármacos encargados de desintegrar o reducir el tamaño del trombo. Además, se puede realizar un intervencionismo vascular llamado trombectomía. Consiste en hacer un cateterismo desde la ingle o la muñeca para extraer el trombo. No obstante, lo más importante en estos pacientes es la prevención de la aparición de estos eventos.
Para ello, existen una serie de estrategias que nos van a ayudar a detectar precozmente aquellos niños que están en riesgo de presentar un ictus. Entre estas estrategias encontramos: control y seguimiento de factores de riesgo vascular, evaluación de marcadores subclínicos de daño vascular, estratificación de riesgo clínico en consultas periódicas, y educación y estilos de vida desde edades tempranas (6).
En niños con diabetes el control de factores de riesgo como hiperglucemia, hipertensión, dislipemia y microalbuminuria es fundamental porque incrementan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, y secundariamente, de ictus (2).
En múltiples estudios se ha demostrado el papel protector de la insulina durante el ictus agudo, ya que posee una función antiinflamatoria y antitrombótica contribuyendo a mantener el flujo sanguíneo (3).
Por otro lado, la hiperglucemia tiene un efecto neurotóxico que puede aumentar el tamaño del infarto o hacer incluso que sea más susceptible a la transformación hemorrágica del mismo (4). No obstante, aunque reducir la hiperglucemia crónica en la diabetes parece mostrar beneficios, el descenso rápido de la glucemia durante el ictus agudo no parece mejorar los resultados funcionales. Se recomienda tratar la hiperglucemia con el objetivo de alcanzar niveles entre 140 y 180 mg/dL (2).
Uno de los principales factores protectores para reducir el riesgo cardiovascular es la actividad física, que además ayuda a establecer circulación colateral para mantener el flujo sanguíneo cerebral. Realizar más de 4 horas de ejercicio a la semana en pacientes con diabetes disminuye el riesgo de ictus en casi un 50% (2). No obstante, la estrategia más efectiva para prevenir ictus en niños con diabetes es conseguir un buen control de la tensión arterial (4).
Para conseguir llevar a cabo todas estas estrategias, es fundamental contar con un equipo multidisciplinar entre pediatras, equipo de enfermería, endocrinólogos, neurólogos y cardiólogos, así como la colaboración con las familias, para prevenir y detectar precozmente los factores de riesgo vascular.
CONCLUSIONES
- En los niños con diabetes, la hiperglucemia crónica y la cetoacidosis diabética son factores de riesgo para el desarrollo de ictus.
- Comprender y conocer los factores de riesgo para el desarrollo de eventos cerebrovasculares en estos pacientes puede ayudar a tratarlo precozmente, así como prevenirlos en algunos casos. Para ello, también es fundamental la colaboración e implicación de las familias en el cuidado y manejo de estos niños.
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